Edited January 2023 to maintain the latest information in treatment and research.
Aquí se encuentra una entrevista con el Dr. Marc Bessler, Jefe de la División de Cirugía de Mínima invasión y Cirugía Bariátrica, así como Director del Centro de Cirugía Metabólica y de Obesidad.
¿Qué es lo nuevo en el cuidado quirúrgico para la pérdida de peso?
En efecto, en los últimos cinco años la manga gástrica ha sobrepasado al baipás gástrico como la principal operación para el manejo de la obesidad. Y la “manga” es simplemente una operación en la que cortamos el estómago en la forma de una manga – algunas personas le llaman la “banana”. Anteriormente se conocía como, la banda gástrica y era la operación más popular, aunque su popularidad disminuyo debido a los elevados riesgos de complicaciones a largo plazo además de ser inferior en cuanto a pérdida de peso para los pacientes.
El baipás gástrico ha sido el gold standard y probablemente todavía lo siga siendo, pero la manga gástrica, siendo una operación más sencilla con casi iguales resultados de pérdida de peso – la ha superado en popularidad. Yo diría que un 60-70% de nuestras operaciones son mangas.
¡Wow, ese es un gran cambio!
Lo es. Pero ya que uno de los efectos secundarios más comunes de la manga gástrica es el reflujo gastroesofágico, estamos haciendo muchas revisiones de mangas, tanto por reflujo, así como por ganancia de peso. Los pacientes que escogemos para un baipás gástrico como primera operación tienden a ya padecer de algún grado de reflujo, o tienen diabetes avanzada. El baipás gástrico elimina el reflujo y es mejor para controlar la diabetes que la manga. De esta forma, convertimos a aquellos pacientes que han tenido una manga y que sufren de reflujo gastroesofágico a un baipás gástrico, especialmente si también necesitan pérdida de peso adicional.
¿Cuál sería el beneficio de escoger una manga gástrica, o de escoger una manga gástrica como primera cirugía?
La manga gástrica es un poco menos riesgosa como cirugía inicial. Es una cirugía un poco menos compleja, y típicamente se requiere una noche en el hospital. Está asociada con menos complicaciones a largo plazo, con excepción del reflujo.
Pacientes que han tenido un baipás gástrico tienen alrededor de 5% de probabilidad de desarrollar una úlcera, y ese riesgo no existe con las mangas. Adicionalmente, los pacientes tienen alrededor de un 2% de por vida de desarrollar un bloqueo intestinal. Ese riesgo no existe con la manga tampoco. También hay un poco más de mala absorción de vitaminas y minerales – especialmente de hierro y consecuentemente anemia con un baipás gástrico, comparado con la manga. Entonces, para aquellos pacientes que no necesitan un baipás gástrico, la manga es el camino a seguir.
¿Hay otros factores que deberás considerar al decidir entre un baipás gástrico y la manga?
Existe cerca de 10% de diferencia en cuanto a porcentaje de pérdida de peso entre ambos procedimientos. La diferencia principal es en la resolución de la diabetes. El baipás gástrico puede eliminar la diabetes en un 70-90% de los pacientes. Tiene mucho mejores resultados que la manga en ese aspecto, ya que la manga solo elimina la diabetes en un 35% de los pacientes.
¿Cómo se empieza el proceso individual con cada paciente para determinar el curso de tratamiento?
Primero, nos sentamos con nuestros pacientes y les hablamos sobre sus metas en cuanto a la pérdida de peso. Les preguntamos sobre la presencia de diabetes y reflujo gastroesofágico. Si el paciente padece de diabetes en un grado leve o no padece de diabetes en lo absoluto, típicamente recomendamos la manga. Si el paciente tiene reflujo severo o diabetes severa, los guiaremos hacia el baipás gástrico.
Existe otra operación llamada el “switch” duodenal, que se está haciendo un poco más popular, tanto como un procedimiento escalonado o revisional, así como una opción primaria para aquellos con diabetes mal controlada o muy severa que necesitan perder una gran cantidad de peso. Esta operación es la más efectiva de todas para la pérdida de peso y resolución de la diabetes.
¿Qué es el “switch” duodenal, exactamente?
Buena pregunta. Básicamente es una manga, más un baipás intestinal. Entonces, es más agresivo que un baipás gástrico, más aparte la manga. Estos pacientes pierden alrededor de un 80% de su exceso de peso y tienen un 95% de probabilidad de eliminar su diabetes.
Sin embargo, es una operación más compleja con mayor riesgo de entrada y mayor riesgo de deficiencias en vitaminas y minerales. También existe el riesgo de desarrollar diarrea si comes en cantidades mayores. Por esto, no es para todos.
¿Podrías explicar más sobre las revisiones que están haciendo? ¿Por qué son tan comunes?
Nosotros no creemos en “re-mangas” o repetir una manga después de haberla realizado. Usualmente, si el paciente ya tuvo una manga y no tuvo buenos resultados (a excepción de que la manga no se haya hecho correctamente de manera inicial) convertiremos la anatomía a un baipás gástrico o un “switch” duodenal. También hacemos revisiones para baipás gástricos o para cualquier operación que se haya hecho que este causando problema. Otra causa de reoperaciones que se han vuelto más comunes hoy en día es quitar las bandas (LapBand) y posiblemente convertir la anatomía a una manga o un baipás gástrico. En este momento, casi un tercio de nuestra practica se ha convertido en resolver o cuidar errores con operaciones hechas por otros cirujanos.
¿Y esta situación tiene que ver con la grande industria enfocada en la obesidad, tal vez estándares de cuidado deficientes?
Primeramente, a muchos cirujanos no les gusta cuidar complicaciones propias o de otros cirujanos. Segundo, no todos los cirujanos tienen el entrenamiento ni las herramientas o muchas de las cosas necesarias para poder ofrecer ese tipo de nivel de cuidado. Francamente, requiere más tiempo y atención y sin pagar más, por lo que cirujanos en prácticas privadas tienden a evitar estos pacientes. Además, hay muchos más cirujanos bariátricos operando que antes. Ya hay más de 250,000 operaciones para la obesidad realizadas al año solamente en Estados Unidos. Simplemente, hay más pacientes por lo que vemos más problemas en la comunidad.
Dicho eso, las operaciones se han vuelto más seguras y las complicaciones menos comunes en los últimos 10-15 años – hemos aprendido mucho sobre las complicaciones más comunes y como prevenirlas. Y la pérdida de peso es realmente importante para mejorar las vidas de los pacientes.
De hecho, los pacientes que tienen cirugía para obesidad viven más que pacientes con un peso similar que no han tenido cirugía. Tienen menos probabilidad de desarrollar ciertos tipos de canceres, diabetes, enfermedades de corazón. Ahora, tenemos evidencia que muestra el impacto tan significativo en la salud y bienestar, no solo en la calidad de vida de los pacientes.
La cirugía es el estándar – el mejor tratamiento para la gente con obesidad y diabetes. ¿Es correcto esto?
Definitivamente. Pero aun y que no tengan diabetes. Los pacientes que padecen de sobrepeso significativo, por ejemplo 100 libras o más, tienen una expectativa de vida más corta. Y, de hecho, pueden recuperar esos años perdidos en proporción al peso que pierdan después de la cirugía.
¿En verdad? ¿podrías explicar eso un poco más?
Hay muchos estudios que investiga el grado de pérdida de peso y la mejoría resultante en mortalidad. Por eso, a largo plazo, si una banda te trae un 25% de pérdida del exceso de peso, los pacientes tienen aproximadamente un 25% en reducción de su tasa de mortalidad.
Pacientes que han tenido un baipás gástrico tienen alrededor de 70% de reducción en su exceso de peso y hay casi un 70% de reducción en la tasa de mortalidad. Entonces, hay una relación casi linear entre la cantidad de peso que se pierde y la disminución en la tasa de mortalidad relacionada a problemas de la obesidad. Hay canceres que aumentan con la obesidad, pero después de la cirugía, disminuye su riesgo. Lo mismo sucede con las enfermedades de corazón, y la diabetes.
Eso suena increíblemente significante.
Realmente lo es. Aunque, la única cosa que se ha visto que ha incrementado, en cuanto a términos de mortalidad, es la muerte accidental y a consecuencia de suicidios después del baipás gástrico. Y esto puede ser el resultado de dos cosas – una es el síndrome de dumping en el que ocurre un vaciamiento rápido del estómago al intestino. Esto ocasiona que personas que comen cantidades grandes de azucares de manera rápida puedan sufrir una baja en su azúcar inmediata en la sangre, y hasta en algunos casos pueden desmayarse. Si comen una barra de Snickers y una hora después se encuentran manejando es posible que hasta se desmayen y tengan un accidente.
Finalmente hay un número de pacientes que son adictos a los carbohidratos y ahora no pueden comerlos, lo que puede causar adicciones a otras cosas o el desarrollo de depresión. No es del todo entendido la causa detrás de esto, pero no hemos visto necesariamente estos efectos en las mangas como después de un baipás, tal vez porque la manga es una operación más nueva que no hemos estudiado tan a fondo como el baipás. Sin duda alguna, el soporte psicológico y nutricional, así como soporte en general, etc., es importante para todos nuestros pacientes después de cirugía.
Hecho. ¿Están estos tipos de soporte hechos parte del programa para todos los pacientes? ¿Cómo funciona ese proceso, el entrenamiento y las enseñanzas antes y después de la cirugía?
Si, el soporte psicológico y nutricional son parte del tratamiento para cada paciente. Todos obtienen una evaluación psicológica. Todos ven al nutricionista. Todos ven a nuestros especialistas clínicos o alguno de los cirujanos para aprender de las operaciones y para preparase para ellas.
Nuestros pacientes hacen un esfuerzo por bajar de peso antes de cirugía, además de toda la tarea de educación. Y después de la cirugía los vemos frecuentemente: dos semanas, un mes, tres meses, seis meses y más si es necesario. Todo esto es con nutrición y los especialistas clínicos.
También tenemos grupos de soporte que administramos por lo que hay mucha ayuda para los pacientes que también han pasado por la cirugía. Obviamente es un hecho que el paciente tiene que poner de su esfuerzo y tiempo para beneficiarse de estas oportunidades. Hay muchos recursos en línea también. Alguien me dijo hace poco que hay un grupo en Facebook sobre pacientes que han tenido mangas gástricas – hay más de 100,000 pacientes en él.
Suena excelente. ¿Cómo han cambiado los abordajes quirúrgicos - Cirugía de mínima invasión, cirugía robótica, etc.?
Hemos estado haciendo cirugía de mínima invasión por mucho tiempo. El uso de cirugía robótica ha aumentado ya que algunos cirujanos prefieren usarlo por cualquier número de razones, pero los resultados son los mismos. Las incisiones y el tiempo de recuperación es el mismo.
Estamos haciendo más procedimientos endoscópicos. Hay varias opciones endoscópicas que son no quirúrgicas. El problema es que desafortunadamente, no son cubiertas por las aseguradoras. El balón endoscópico, la manga endoscópica también son opciones. Hay también un dispositivo llamado Aspire, en el que un tubo se pone en el estómago con una válvula que te permite drenar tu estomago después de una comida. Es muy efectivo para la pérdida de peso, pero obviamente algunas personas lo encontrarían inapropiado para ellos. Sin embargo, hay varias opciones endoscópicas que siguen en desarrollo.
¿Acaso estas opciones endoscópicas son todas temporarias?
Si lo son, generalmente. Cuando sacamos el balón, son temporales. Las mangas endoscópicas tienden a durar un año o poco más y luego las suturas empiezan a romperse por dentro. El dispositivo Aspire podría quedarse ahí permanentemente así que no tiene que ser temporal, pero obviamente el paciente tiene que querer y estar dispuesto a usarlo, mientras que la cirugía es definitivamente una opción permanente.
¿Qué sobre los tratamientos médicos? ¿Algo nuevo que debamos saber?
Ya hay medicamentos nuevos. Particularmente, medicamentos para la diabetes que simulan los efectos del baipás gástrico, llamados agonistas GLP-1, por sus siglas en inglés de la hormona en la que actúan. Una de las maneras que el baipás gástrico es tan efectivo contra la diabetes es a través del intestino produciendo esta hormona que incrementa la producción de insulina por parte del páncreas. Nos dimos cuenta de que también ayudan a bajar de peso, entonces muchos doctores están usando estos medicamentos para la diabetes en aquellos pacientes que son obesos y así cumplir la tarea de como controlar el azúcar, así como ayudar a bajar de peso. Pueden ser efectivos, pero mantén en mente que son medicamentos muy caros, y son inyectables. También hay otros medicamentos disponibles, pero no son comparables o efectivos. Otro problema con depender de los medicamentos cuando son utilizados para bajar de peso es que cuando se dejan de usar, típicamente vuelves a ganar el peso perdido.
¿Existen situaciones en las que combinas tratamientos médicos con quirúrgicos?
Generalmente, la cirugía funciona tan bien que no necesitamos manejo medico a menos que el paciente este sufriendo y ganando el peso de nuevamente. Entonces, ciertamente agregamos medicamentos a pacientes que están teniendo dificultad con mantener un peso adecuado después de cirugía, pero es raro que planeemos a hacer ambas porque la cirugía por sí misma es tan efectiva que no son necesarios los tratamientos adjuntos.
¿Qué es la cosa más importante que quisieras que futuros pacientes sepan antes de comenzar este proceso?
Primero que nada, que todo este proceso agregará una gran calidad a sus vidas. Como resultado serán más saludables y vivirán más tiempo. Pero también, que esto es una enfermedad de por vida, la operación es solo una herramienta para ayudarles, y que tienen que aprender a utilizarla para dar un cambio en su vida.
La regla más importante que le exijo a los pacientes es alejarse de los carbohidratos lo más posible, mantener las porciones a no más de 6 onzas (aunque signifique comer más frecuentemente), y ejercitarse regularmente. Las personas que pueden cometerse a estas reglas tienen mejores resultados que aquellos que no pueden mantener la disciplina.
¿Es parte de los preparativos antes de la cirugía el comenzar a tomar parte de estos hábitos?
Definitivamente les pedimos a las personas que lo hagan, pero puede ser difícil. Es difícil comer tantas calorías como el cuerpo necesita para el estrés de la cirugía sin agregar algo de carbohidratos en la comida, pero de cualquier forma les pedimos que lo intenten. Realmente, obtenemos ese compromiso después de la cirugía. No creo que nadie haya demostrado que la habilidad de hacer estas tareas antes de la cirugía se correlaciona con la habilidad de bajar más de peso después de la cirugía.
Pero aún y después de la cirugía, no todos son capaces de abstenerse de los carbohidratos. Algunas personas son realmente adictas. Hay muchísimas menos opciones de comida cuando eliminas los carbohidratos de la dieta. Sin embargo, aquellos que encuentran la manera de evitarlos o reducir su consumo lo más posible, y claro sin hacerlos un componente principal de su dieta, tienden a tener muchísimo mejores resultados.
¿Brevemente, cual es el problema con los carbohidratos, científicamente?
¡Tratare de ser breve! Primero que nada, no hay comidas malas a excepción de los carbohidratos. Hay ciertas cosas con grasas que no son saludables. Pero no hay carbohidratos esenciales (hay grasas esenciales, proteínas, aminoácidos). Puedes vivir tu vida entera sin un solo carbohidrato y ser totalmente saludable. Habiendo dicho eso, la razón que los carbohidratos causan ganancia de peso es porque estimulan la liberación de insulina. El trabajo de la insulina es movilizar los carbohidratos de la dieta y guardarlos en las células como grasa. Los carbohidratos terminan haciéndote ganar de peso si comes más que los que el cuerpo necesita para energía.
Segundo, después de estas cirugías, el cuerpo produce mayores cantidades de insulina en proporción a la cantidad de comida que has ingerido. Tu cuerpo convierte los carbohidratos en azúcar rápidamente, y después de que el azúcar es movilizado a las células, la insulina se mantiene elevada y hace que tus niveles de azúcar en la sangre empiecen a bajar. Es ahí cuando tienes un potente estimulador de hambre: los niveles bajos de azúcar.
Después de las cirugías para la obesidad, si comes carbohidratos terminaras teniendo hambre una hora y media después, y te encontrarás comiendo carbohidratos de nuevo. Es un ciclo vicioso que estimula el hambre. Es por eso que es realmente importante el mantenerse alejado del os carbohidratos. Ahora, si tu comida tiene un poco de carbohidratos en ella, y mucha proteína y algo de grasas, entonces la proteína y las grasas al menos se mantendrán en tu cuerpo un poco más de tiempo y evitarán que tus niveles de azúcar bajen tan rápidamente. Pero si tu comida es solamente carbohidratos, vas a tener hambre de nuevo rápidamente.
Fascinante. ¿Qué nuevos avances hay en investigación?
Hemos hecho un poco de trabajo en carbohidratos y en adicción a comidas. Hicimos un pequeño estudio en donde medimos la pérdida de peso en pacientes que tuvieron marcas positivas en una escala de adicción a comida antes de la cirugía – aquellos pacientes que tuvieron marcas positivas para adicción eran tres veces más probables en ganar una cantidad de peso significativamente mayor después de la cirugía. Entonces, hemos estado tratando de guiar a esos pacientes a algún programa de adicción a la comida como “Overeaters Anónimos” o “Food Addicts Anónimos” o algo similar. Ya que lidiar con ese componente psicológico/adictivo es realmente importante y es muy difícil de superar sin el soporte necesario.
¿Acaso la adicción a la comida funciona igual que la adicción a las drogas - a nivel molecular / químico en el cuerpo?
Absolutamente. Se ha demostrado que el azúcar en el cerebro de estos pacientes actúa muy similar a la cocaína y otras drogas que liberan dopamina. La gente podría estar usando la comida como una droga para medicar todo tipo de sentimientos, sin contar aquellos que lo hacen por entretenimiento. Cuando están aburridos, comen. Para estos pacientes, cuando están tristes, felices, lo que sea, utilizan la comida para modular sentimientos. Es ahí cuando este tipo de hábitos alimenticios se denomina comidas de “confort”, o de confortamiento. El pollo no está relacionado con frecuencia como comida de confortamiento al no ser pollo frito, pero la mayor parte, estas comiendo macarrones con queso, pastel, galletas – no proteínas y vegetales.
¿Acaso este tipo de investigaciones se están convirtiendo más significantes debido a la epidemia de obesidad en niños en Estados Unidos?
Bueno, esto realmente ha sido fomentado por los pasados 30, 40 años – el utilizar los carbohidratos como tu fuente principal de comida. Si ponemos atención a la pirámide de la nutrición, la parte más grande está basada en granos, cereales y cosas así. Si comes carbohidratos y grasas, la insulina solo te hace guardar todo eso como grasa. Todo esto es una promoción basada en los tipos de cosecha principales de los Estados Unidos, la agenda de la industria alimenticia, y todo aquello.
¿Hay algo nuevo en tratamientos para obesidad en adolescentes?
Bueno, hacemos cirugía para obesidad en adolescentes. Principalmente son mangas, pero ocasionalmente un baipás gástrico. Esto se está convirtiendo más y más común en adolescentes, y obviamente aceptado, porque es extremadamente efectivo. Es la opción más efectiva. Desafortunadamente, no hay mucho aparte de la cirugía que sea tanto nuevo como efectivo.
Habiendo dicho eso, los adolescentes obesos tienden a tener una mejor oportunidad de no convertirse en adultos obesos, que los adultos obesos tienen en mantenerse en peso normal sin cirugía. Es por eso imperativo que ayudemos a los adolescentes y gente joven hacer esos cambios de estilo de vida cuando sus hábitos no están del todo desarrollados. Su cerebro es todavía moldeable, y haciendo cambios en estilo de vida es a veces más fácil para los adolescentes que para los adultos. El programa de adolescentes aquí es del más alto nivel, y esta administrado por el Dr. Zitsman.
¿Cuál es el limite a partir del cual se recomienda optar por cirugía de obesidad?
Mira, si alguien tiene 80 libras o más de sobrepeso con problemas médicos serios como la diabetes, hipertensión, apnea del sueño, o si tienen más de 100 libras de sobrepeso, califican para cirugía. Creo que cualquier paciente que cumpla esos criterios debería de al menos ser considerado para cirugía ya que sabemos que sus vidas son más cortas que aquellos que tienen un peso normal. La tasa de mortalidad se incrementa de un 50 a 100% en estos grupos de pacientes.
Su enfermedad está poniendo su vida en riesgo, y ese riesgo puede ser mitigado con una operación. Tu no dudarías en hacerte una operación para un cáncer que está incrementando tu riesgo de muerte, y la obesidad incrementa ese riesgo por un 40%. Sin embargo, la gente no lo piensa así, no se discute de la misma forma. Pero tienen que pensar ahí – y nosotros debemos de estar hablando de ello.
¿Qué te hace optimista sobre el futuro?
Dos cosas, realmente. La primera, creo que todavía podemos hacer la cirugía más segura. Hemos hecho grandes esfuerzos en reducir las tasas de complicación, pero la cosa que todavía estamos trabajando en solucionar, en cuanto a mortalidad, son los coágulos en la sangre y embolismos pulmonares. Entonces, hace unos años comenzamos a recetarles a los pacientes un anticoagulante de baja dosis por un mes después de la cirugía, y no hemos visto un coagulo desde entonces.
Wow!
La otra cosa que hemos hecho es disminuir significativamente la estancia hospitalaria desde que cambiamos nuestro manejo postoperatorio. Con educación, manejo adecuado de hidratación en casa (que puede ser monitoreado por nuestros especialistas), y viendo a nuestros pacientes después de cirugía de manera temprana en caso de que haya cualquier tipo de problema. Los pacientes se están regresando a casa más rápido. Al tener menos problemas los pacientes están regresando con menos frecuencia al hospital después de cirugía. Todos estos avances han realmente aumentado nuestras tasas de éxito.
La mayoría de los pacientes pasan la noche en el hospital y se van a casa al día siguiente si es que tuvieron una manga. La tasa de readmisión es mucho menor al 5%. Y el número de pacientes que se quedan un segundo día después de una manga ha disminuido significativamente, por al menos de un tercio.
De hecho, algunos baipases gástricos que típicamente manteníamos en el hospital por dos días se están yendo a casa un día después de la cirugía. Y eso es gracias a algunas de los nuevos medicamentos que reducen la náusea después de la anestesia, y la transición que hemos hecho para disminuir el uso de narcóticos por otros medicamentos antinflamatorios. Estimaría que la mitad de nuestros pacientes no toman narcóticos después de la cirugía.
Que buenas noticias. Hay que cerrar esta entrevista con algún mensaje para el futuro. ¿Qué son sus metas por los próximos cinco a diez años?
Queremos continuar mejorando la experiencia que tienen nuestros pacientes. Me encantaría ver una situación en la que algún día hagamos cirugía ambulatoria y que el paciente sea monitoreado en casa por una enfermera o especialista clínico el día después o algo parecido para poder responder a cualquier problema que haya, incluso revisar laboratorios si es necesario. Básicamente, hacer la cirugía tener menos impacto en la vida de nuestros pacientes; menos dolor, menos tiempo de recuperación.
Y estoy muy emocionado por la posibilidad de procedimientos endoscópicos. Yo estoy desarrollando un aparato para una manga endoscópica que sigue en fase de prueba. Esto sería totalmente endoscópico, sin cirugía, pero con los resultados del baipás gástrico.
Sabes, ese es el objetivo – hacerlo sin cirugía. Con menos complicaciones, sin las cicatrices, menos tiempo de recuperación. Es aquí donde los abordajes endoscópicos tienen la ventaja. Entonces, si pudiéramos hacer algo de manera endoscópica que durara, podría revolucionar la manera que tratamos la obesidad.
La cirugía es duradera, pero requiere anestesia general, tiempo de recuperación, hay incisiones y dolor, y todo el riesgo de cirugía. Algunos de las cirugías no son reversibles. Mientras que, si tuvieras un aparato que pudiera contener algún tipo de tecnología reversible que pudieras hacer de manera endoscópica, no tendrías cicatrices, no tendrías la misma cantidad de dolor, y no tomaría tiempo de recuperación. Posiblemente hasta menos complicaciones. Y si pudiéramos tener éxito, pues esa es la revolución. ¡Eso es en lo que estamos trabajando!